双井行政处罚文书参考样式 （2022年版）
河北省
行政处罚文书参考样式
（2022年版）
河北省司法厅
二〇二二年三月
说 明
1.根据新修订的《行政处罚法》，由河北省司法厅编制《河北省行政处罚文书参考样式（2022年版）》（以下简称《文书样式》）。
2.全省的省、市、县级行政机关行政处罚文书制作参考本《文书样式》。国家部委对文书样式有特殊要求的，相关行政机关可按国家部委要求执行，或根据执法特点，增加执法文书种类。
3.此次制作、修订的文书样式共52个，按照行政处罚法定程序及实体要求分为八类，具体包括：立案、调查取证、事先告知、审核决定、送达执行、结案、其他环节及立卷归档。文书顺序不代表行政执法程序。
4.执法文书可以采取打印方式填写，也可以采取手写，填写时应当删除《文书样式》中的说明部分。文书首页不够填写时，可以添加附页。
5.涉及回避申请审查、先行登记保存、听证受理等环节需要内部审批的，参照案件处理内部审批表（通用）制作相应文书。
6.执法文书制作、打印时，参照《党政机关公文格式》。
7.本《文书样式》自印发之日起执行，解释权归河北省司法厅。
目 录
一、立案
1.立案审批表……………………………………………………………（1）
二、调查取证
（一）调查取证文书
2.现场检查（勘验）笔录 ……………………………………………… （2）
3.询问笔录 …………………………………………………………… （5）
4.抽样取证通知书 …………………………………………………… （8）
5.抽样取证物品处理通知书 ………………………………………… （9）
6.先行登记保存证据通知书………………………………………… （10）
7.先行登记保存证据物品处理通知书……………………………… （11）
8.现场照片证据 …………………………………………………… （12）
9.电子技术监控设备记录审核表…………………………………… （13）
10.视（音）频证据记录表 …………………………………………… （14）
11.案件调查终结审批表 …………………………………………… （15）
（二）辅助文书
12.销案审批表 ……………………………………………………… （17）
13.协助调查函 ……………………………………………………… （18）
14.调查（询问）通知书 ……………………………………………… （19）
15.限期提供材料通知书 …………………………………………… （20）
三、事先告知
16.行政处罚事先告知书 …………………………………………… （21）
17.不予行政处罚告知书 …………………………………………… （22）
18.履行/放弃权利申请书…………………………………………… （23）
19.陈述（申辩）笔录 ………………………………………………… （24）
20.行政处罚听证通知书 …………………………………………… （27）
21.不予受理听证通知书 …………………………………………… （28）
22.听证笔录 ………………………………………………………… （29）
23.听证报告 ………………………………………………………… （33）
24.陈述申辩/听证复核意见书……………………………………… （34）
四、审核决定
25.法制审核意见表 ………………………………………………… （35）
26.案件集体讨论笔录 ……………………………………………… （36）
27.行政处罚决定审批表 …………………………………………… （37）
28.行政处罚决定书 ………………………………………………… （38）
29.不予行政处罚决定书 …………………………………………… （39）
五、送达执行
（一）送达文书
30.送达回证（通用） ………………………………………………… （40）
（二）执行文书
31.延期（分期）缴纳罚款审批表 …………………………………… （41）
32.准予延期（分期）缴纳罚款通知书 ……………………………… （42）
33.不予延期（分期）缴纳罚款通知书 ……………………………… （43）
34.行政处罚没收财物处理审批表 ………………………………… （44）
35.没收物品处理清单 ……………………………………………… （45）
36.非法财物移交书 ………………………………………………… （46）
37.非法财物移交回执 ……………………………………………… （47）
38.行政处罚执行情况 ……………………………………………… （48）
六、结案
39.行政处罚决定公开情况 ………………………………………… （49）
40.行政处罚案件结案报告 ………………………………………… （50）
七、其他环节
41.当事人送达地址确认书 ………………………………………… （51）
42.责令（限期）改正通知书 ………………………………………… （52）
43.责令（限期）改正复查意见书 …………………………………… （53）
44.当场行政处罚决定书 …………………………………………… （54）
45.案件处理内部审批表（通用） …………………………………… （55）
46.行政案件移送书 ………………………………………………… （56）
47.行政案件移送书送达回执 ……………………………………… （57）
48.涉嫌犯罪案件移送书 …………………………………………… （58）
49.涉嫌犯罪案件移送书送达回执 ………………………………… （59）
八、立卷归档
50.案卷封面 ………………………………………………………… （60）
51.卷内文件目录 …………………………………………………… （61）
52.卷内备考表 ……………………………………………………… （62）
参考文书样式一
立案审批表
立〔 〕 号
案件来源 | |||||
案 由 | |||||
当 事 人 | 姓名 （名称） | 法定代表人 （负责人） | |||
证件名称 | 证件号码 | ||||
住址 （地址） | 电话 | ||||
案情及 立案理由 | |||||
承办人 意 见 |
签名： 执法证号： 执法证号： 年 月 日 | ||||
承办机构意 见 |
签名： 年 月 日 | ||||
行政机关负责人 审批意见 |
签名： 年 月 日 | ||||
参考文书样式二
现场检查（勘验）笔录
时间： 年 月 日 时 分至 时 分
地点：
被检查（勘验）单位名称： 法定代表人（负责人）：
被检查（勘验）单位统一社会信用代码：
被检查（勘验）人姓名： 性别： 身份证号码：
工作单位： 职务： 电话：
住 址： 邮编：
见证人： 身份证号码：
单位或住址： 职务： 电话：
检查（勘验）人： 执法证号：
检查（勘验）人： 执法证号：
记录人：
表明身份、出示证件：您好！我们是 的行政执法人员 、
，这是我们的执法证件（执法证号： 、 ），请您查验：“执法证件我已查验，没有疑问。”（按手印）
告知权利：根据相关法律规定，如果认为我们与本案有直接利害关系，可能影响公正办案的，有权申请回避，并说明理由：“我已知晓相关权利，不申请回避。”（按手印）
现场情况：
被检查（勘验）人或现场负责人签名：
检查（勘验）人签名： 、
第 页共 页
检查（勘验）笔录（续页）
被检查（勘验）人或现场负责人签名：
检查（勘验）人签名： 、
第 页共 页
检查（勘验）笔录（尾页）
被检查（勘验）人或现场负责人对笔录内容确认： （上述内容我已阅，属实。）
被检查（勘验）人或现场负责人签名： 年 月 日
见证人签名： 年 月 日
检查（勘验）人签名： 、 年 月 日
记录人签名： 年 月 日
第 页共 页
参考文书样式三
询 问 笔 录
案 由：
时间： 年 月 日 时 分至 时 分。
地点：
被询问人： 性别： 年龄： 身份证号码：
工作单位： 职务： 电话：
住 址： 邮编：
询问人： 执法证号：
询问人： 执法证号： 记录人：
表明身份：您好！我们是 的行政执法人员 、 ，今天我们就 （案由） 案有关情况对你进行调查询问，这是我们的执法证件（向被询问人出示执法证件，执法证号编号： 、 ），请您查验。
答：执法证件我已查验，没有疑问。
告知权利：根据《中华人民共和国行政处罚法》（2021年修正）第四十三条第二款之规定，如果您认为我们与本案有直接利害关系，可能影响公正办案的，您有权申请回避，并说明理由，您是否申请回避？
答：不申请回避（我申请回避，理由是......）。
告知义务：你应当如实回答询问，积极配合执法机关开展案件调查，据实提供相关材料，否则要承担相应的法律责任，你听清楚了吗？
答：听清楚了。
询问内容：1.问：
答：
2.问
答：
被询问人签名： 询问人签名： 、
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询 问 笔 录（续页）
被询问人签名： 询问人签名： 、
第 页共 页
询 问 笔 录（尾页）
被询问人对笔录的内容确认： （上述内容我已阅，属实。）
被询问人签名： 年 月 日
询问人签名： 、 年 月 日
记录人签名： 年 月 日
第 页共 页
参考文书样式四
（行政处罚机关名称）
抽样取证通知书
抽证通〔 〕 号
:
因你（单位）涉嫌
（行为），依照《中华人民共和国行政处罚法》第五十六条的规定，本机关决定对你（单位）存放于 （地点或场所）
的下列物品采取 方式，予以抽样取证。
抽样取证物品清单
序号 | 名 称 | 数 量 | 规格（型号） | 基数 | 备 注 |
被抽样取证人确认并签字： “以上内容我已阅，属实。”
被抽样取证人签名： 年 月 日
行政执法人员： 执法证号：
行政执法人员： 执法证号：
行政机关名称（印章）
年 月 日
参考文书样式五
（行政处罚机关名称）
抽样取证物品处理通知书
抽处通〔 〕 号
：
本机关于 年 月 日向你（单位）作出《（行政机关名称）抽样取证通知书》（ 罚抽证通字〔 〕第 号），对 等物品进行了抽样取证，现对被抽样取证的物品作出以下处理：
抽样取证物品处理清单
序号 | 名 称 | 数 量 | 规格（型号） | 基数 | 处理情况 |
被抽样取证人签名： 年 月 日
行政执法人员： 执法证号：
行政执法人员： 执法证号：
行政机关名称（印章）
年 月 日
参考文书样式六
（行政处罚机关名称）
先行登记保存证据通知书
登存通〔 〕 号
：
因你（单位） （案由）
的行为，涉嫌违反《××××××法》第××条第×款第×项的规定，为防止证据灭失或者以后难以取得，依照《中华人民共和国行政处罚法》第五十六条的规定，本机关决定对你（单位）下列物品予以先行登记保存。期限自 年 月 日起七个工作日内，以 方式，存放于 。逾期未作出处理决定的，先行登记保存措施自动解除。在此期间，不得使用、销毁或转移所保存物品。
先行登记保存证据物品清单
序号 | 物品名称 | 品牌 | 产地 | 规格 （型号） | 生产日期 | 数量 | 形态及备注 |
当事人确认并签字： “以上内容我已阅，属实。”
当事人签名： 年 月 日 时 分
行政执法人员： 执法证号： 年 月 日
行政执法人员： 执法证号： 年 月 日
行政机关名称（印章）
年 月 日
参考文书样式七
（行政处罚机关名称）
先行登记保存证据物品处理通知书
登处通〔 〕 号
：
本机关于 年 月 日向你（单位）作出了《（行政机关名称）先行登记保存证据通知书》（ 罚登存通字〔 〕第 号），对 等物品先行登记保存。保存期限为 年 月 日至 年 月 日。现根据 《××法》第×条第×款第×项 的规定，对先行登记保存的物品作出如下处理：
先行登记保存证据物品处理清单
序号 | 物品名称 | 品牌 | 产地 | 规格 （型号） | 生产日期 | 数量 | 处理情况 |
当事人确认并签字： “以上内容我已阅，属实。”
当事人签名： 年 月 日
行政执法人员： 执法证号：
行政执法人员： 执法证号：
行政机关名称（印章）
年 月 日
参考文书样式八
现场照片证据
照 片 |
照片编号：
证明事项： | 当事人签字确认 |
拍摄时间： 年 月 日 时 分 | |
拍摄地点： | |
拍 摄 人： | |
执法人员： 执法证号： 执法人员： 执法证号： |
参考文书样式九
案件名称 | |||||||||
获取设备情况 | 设备名称 | 设备编号 | |||||||
设置地点 | 公开情况 | ||||||||
获取时间 | |||||||||
记录内容 以及 证明事项 | |||||||||
是否经过法制和技术审核 | 是否经过电子技术审核（含设备符合标准） | 是 | 否 | ||||||
记录内容是否真实、清晰、完整、准确 | 是 | 否 | |||||||
电子技术监控设备是否设置合理 | 是 | 否 | |||||||
电子技术监控设备是否标志明显 | 是 | 否 | |||||||
电子技术监控设备设置地点是否公开 | 是 | 否 | |||||||
是否发现其他不符合要求的情况 | 是 | 否 | |||||||
审核意见 |
（经审核，该设备符合技术标准，记录内容符合证据要求。）
签名： 年 月 日 | ||||||||
电子技术监控设备记录审核表
参考文书样式十
涉案行政执法视（音）频记录登记表
1 | 记录内容 | ||||
证明事项 | 时间 节点 | ||||
拍摄时间 | 拍摄地点 | ||||
2 | 记录内容 | ||||
证明事项 | 时间 节点 | ||||
拍摄时间 | 拍摄地点 | ||||
3 | 记录内容 | ||||
证明事项 | 时间 节点 | ||||
拍摄时间 | 拍摄地点 | ||||
4 | 记录内容 | ||||
证明事项 | 时间 节点 | ||||
拍摄时间 | 拍摄地点 | ||||
制作人 | 执法人员： 执法证号 执法人员： 执法证号 | ||||
制作 方法 | |||||
备注 | |||||
执法记录存储编码：
参考文书样式十一
案件调查终结审批表
案 由 | |||||
当 事 人 | 姓名 （名称） | 法定代表人 （负责人） | |||
证件名称 | 证件号码 | ||||
住址 （地址） | 电话 | ||||
立案日期 | |||||
违法事实和证据 |
（可附案件调查终结报告） | ||||
处罚理由和依据 | |||||
承办人 意 见 |
签名： 、 年 月 日 | ||||
承办机构负责人意见 |
签名： 年 月 日 | ||||
审批意见 |
签名： 年 月 日 | ||||
附：
案件调查终结报告
案件调查的基本情况（概括交代案件来源、登记时间、立案时间和批准立案的机关等）。现已调查终结，报告如下：
1.当事人的基本情况
2.违法事实（包括当事人从事违法行为的时间、地点、目的、手段、情节、违法所得、危害后果等，要客观真实，所描述的事实必须得到相关证据的支持）
3.调查经过（办案人员的组成、调查方式、调查时间等）
4.相关证据及证明事项（音像记录（证据）要注明载体或电子文档编号及相应的证明事项）
5.定性分析（对当事人的违法行为进行定性）
6.处罚依据及裁量权适用情况（引用法律条文要具体到条、款、项、目，依据当地自由裁量规则进行裁量情况）
7.处罚建议（要有明确的行政处罚种类和幅度）
调查人员（签名）：
年 月 日
参考文书样式十二
销案审批表
案件来源 | 原立案号 | |||||
案 由 | ||||||
当 事 人 | 姓名 （名称） | 法定代表人 （负责人） | ||||
证件名称 | 证件号码 | |||||
住址 （地址） | 电话 | |||||
销案理由 | ||||||
承办人 意 见 |
签名： 年 月 日 | |||||
承办机构意 见 |
签名： 年 月 日 | |||||
行政机关负责人 审批意见 |
签名： 年 月 日 | |||||
参考文书样式十三
（行政处罚机关名称）
协助调查函
协查函〔 〕 号
（协查单位名称） ：
为调查 的有关事实，根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十六条等有关规定，特请贵单位予以协助调查：
□请贵单位于 年 月 日前将以下资料寄送到我单位：
□我单位将于 年 月 日到贵单位处进行调查，请予以协助并提供以下资料：
联系人：
联系电话：
单位地址：
行政机关名称（印章）
年 月 日
受送达人（签名或盖章）：
年 月 日
参考文书样式十四
（行政处罚机关名称）
调查（询问）通知书
调（询）通字〔 〕 号
（当事人姓名或名称） ：
因 （案由） ，依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十五条的规定，你（单位）有义务如实回答本机关的询问，并协助本机关依法开展调查或检查，不得拒绝或者阻挠。
现通知你（单位）于 年 月 日到 （承办机构） 接受调查（询问），并携带以下资料：
一、身份证明材料
1.被调查（询问）人是自然人的，携带身份证原件及复印件。
2.被调查（询问）人是法人或者其他组织的，携带单位营业执照、法定代表人的身份证原件及复印件和身份证明，委托他人接受询问的，还应当携带受托人身份证原件及复印件和授权委托书。
二、其他：
联 系 人： 联系电话：
行政执法机关（印章）
年 月 日
本通知书已于 年 月 日 时 分收到。
当事人签名或者盖章： 联系电话：
参考文书样式十五
（行政处罚机关名称）
限期提供调查取证材料通知书
调材通字〔 〕 号
（当事人姓名或名称） ：
因 （案由） ，根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十六条等规定，请你（单位）在收到本通知书后
日内，向本机关提供以下材料，并在材料上签名或者盖章。逾期不提供或者拒绝提供相关材料的，将依法承担法律责任。
1.
2.
3.
联系人： 联系电话：
行政执法机关（印章）
年 月 日
本通知书已于 年 月 日 时 分收到。
当事人签名或者盖章： 联系电话：
参考文书样式十六
（行政处罚机关名称）
行政处罚事先告知书
罚告〔 〕 号
（当事人名称或姓名） ：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十四条和《××法》第×条第×款第×项，现将本机关拟作出的行政处罚的事实、理由、依据及处罚内容告知如下：
（违法事实和证据）
。
（处罚理由和依据）
。
现拟对你（单位）作出如下行政处罚：
。
（根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十四条的规定，你（单位）有权进行陈述和申辩。如不服上述拟处罚内容及事实、理由、依据，可在收到本告知书后，向本机关提出陈述和申辩，本机关将在你收到本告知书次日起 五 个工作日后作出行政处罚决定，你（单位）若对告知的处罚内容及事实、理由、依据等不服，有权在本机关作出行政处罚决定之前进行陈述和申辩。如果充分认可本机关告知的处罚内容及事实、理由和依据，你（单位）有权放弃陈述和申辩权利，填写《放弃权利申请书》。在期限内未进行陈述和申辩的，将被视为放弃陈述和申辩权利。
（根据《中华人民共和国行政处罚法》第六十三条、六十四条的规定，拟对你（单位）作出 的行政处罚，符合听证条件，你（单位）有要求听证的权利。如要求举行听证，请在收到本告知书之日后五个工作日内，提出举行听证的要求，逾期未提出的，视为放弃此权利。
单位地址： 邮政编码：
联 系 人： 联系电话：
行政机关名称（印章）
年 月 日
参考文书样式十七
（行政处罚机关名称）
不予行政处罚告知书
不罚告〔 〕 号
（当事人名称或姓名） ：
本机关于 年 月 日对你（单位） （案由） 立案调查。经调查，你（单位） （陈述违法事实。）
。以上事实有 （《现场检查（勘验）笔录》、《询问笔录》……） 等证据证实。上述行为违反了（法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，根据你（单位）违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，按照 （行政处罚裁量标准） ，你（单位）的违法行为为 （轻微情形） 。根据 （法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，本机关拟对你（单位）不予作出行政处罚。
联系人：
联系电话：
单位地址：
行政机关名称（印章）
年 月 日
参考文书样式十八
履行/放弃权利申请书
（行政机关名称） ：
贵单位出具的《行政处罚事先告知书》（ 罚告〔 〕 号）收悉，已告知了拟作出的行政处罚的事实、理由、依据及处罚内容，并告知了我（单位）依法享有的相关权利事项。
我（单位）现自愿提出如下申请：
例：1.申请履行陈述、申辩（听证）权利。
2.已确认无异议，放弃陈述、申辩（听证）权利，申请立即作出行政处罚。
申请人（签名）：
年 月 日
参考文书样式十九
陈述（申辩）笔录
时间： 年 月 日 时 分至 时 分
地点：
陈述（申辩）人： 身份证号：
工作单位： 电话：
住址： 邮编：
与本案关系：
记录人： 工作单位：
陈述（申辩）的目的：
陈述（申辩）的事实和理由：
陈述（申辩）人签名： 记录人签名：
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陈述（申辩）笔录（续页）
陈述（申辩）人签名： 记录人签名：
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陈述（申辩）笔录（尾页）
陈述（申辩）人确认及签字： “上述内容我已阅，记录属实。”
陈述（申辩）人签名： 记录人签名：
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参考文书样式二十
（行政处罚机关名称）
行政处罚听证通知书
听通〔 〕 号
：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第六十四条的规定，并应你（单位）的听证要求，本机关决定于 年 月 日 时 分，在 ，就 一案举行行政处罚听证会。经本机关负责人指定，本次听证会由 担任主持人，
担任听证员， 担任记录人，如果认为主持人与本案有直接利害关系的，有权申请回避。
请你（单位）凭本通知准时参加，也可委托一至二人代理，并明确代理权限。
在参加听证前，请你（单位）做好以下准备：
1.携带身份证明和有关证据材料；
2.通知有关证人出席作证，并事先告知本机关联系人；
3.如委托代理人，委托代理人须提交身份证明及授权委托书；
4.如申请主持人回避，须及时告知本机关并说明理由。
届时若无故缺席，视为放弃听证。
联系人： 联系电话：
行政机关名称（印章）
年 月 日
本通知书已于 年 月 日 时 分收到。
当事人签名或者盖章： 联系电话：
参考文书样式二十一
（行政处罚机关名称）
不予受理听证通知书
不受听通字〔 〕 号
（当事人姓名或名称） ：
你（单位）因 （案由） 一案，提出听证申请，经审查，本机关认为： 。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第六十三条、第六十四条的规定，决定不予受理。
联 系 人： 联系电话：
行政机关名称（印章）
年 月 日
本通知书已于 年 月 日 时 分收到。
当事人签名或者盖章： 联系电话：
参考文书样式二十二
听证笔录
案由：
时间： 年 月 日 时 分至 时 分
地点： 听证方式：
听证主持人： 职 务：
听证记录人： 听证员：
工作单位：
案件调查人： 执法证号：
执法证号：
当事人：
法定代表人（负责人）： 联系电话：
地址（住址）：
委托代理人： 身份证号：
工作单位： 电话：
委托代理人： 身份证号：
工作单位： 电话：
证 人：
其他人员：
听证主持人：现在宣布听证纪律：
（一）全体参加听证人员要服从听证主持人的指挥，未经听证主持人允许不得发言、提问；
（二）未经听证主持人允许不得录音、录像和拍照；
（三）听证参加人未经听证主持人允许不得退场；
（四）不得大声喧哗，不得进行其他妨碍听证秩序的活动。
当事人（委托代理人）和办案人员均已到场。现在宣布听证会开始进行。
我们今天组织的这次听证会是因 申请而举行的。本次听证的主持人是 ，听证员是 ，记录员是 。
当事人（委托代理人）请注意，当事人在听证过程中享有以下权利：
当 事 人 签 名： 委托代理人签名： 、
听证主持人签名： 案件调查人签名： 、
听 证 员 签 名： 记 录 人 签 名：
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（一）有权放弃听证；
（二）有权申请听证主持人、听证员、记录员回避；
（三）有权当场提出证明自己主张的证据；
（四）有权进行陈述和申辩；
（五）经听证主持人允许，可以对相关证据进行质证；
（六）经听证主持人允许，可以向到场的证人、鉴定人、勘验人发问；
（七）权对听证笔录进行审核，认为无误后签名或者盖章。
当事人在听证中的主要义务是：
（一）遵守听证纪律；
（二）如实回答听证主持人的询问；
（三）在审核无误的听证笔录上签字或者盖章。
当事人申请听证主持人、听证员、记录员回避的条件是：
（一）是本案当事人或者当事人、委托代理人的近亲属；
（二）与本案有利害关系；
（三）与本案当事人有其他关系，可能影响对案件公正处理的。
根据这些条件，请问当事人（委托代理人）申请回避吗？
当事人（委托代理人）：
。
一、听证请求。
当 事 人 签 名： 委托代理人签名： 、
听证主持人签名： 案件调查人签名： 、
听 证 员 签 名： 记 录 人 签 名：
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听证笔录（续页）
二、事实、证据和使用行政处罚的听证程序建议。
三、当事人陈述、申辩、质证意见。
当 事 人 签 名： 委托代理人签名： 、
听证主持人签名： 案件调查人签名： 、
听 证 员 签 名： 记 录 人 签 名：
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听证笔录（尾页）
四、其他内容。
当事人确认笔录并签名：“上述内容我已阅，记录属实。”
委托代理人确认笔录及签名：“上述内容我已阅，记录属实。” 、
其他参加人确认笔录并签名：“上述内容我已阅，记录属实。”
案件调查人确认笔录并签名：“上述内容我已阅，记录属实。” 、
听证主持人：
听证员：
记录人：
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参考文书样式二十三
听证报告
案由：
听证时间： 年 月 日 时 分至 时 分
听证地点： 听证方式 ： 公开/不公开
听证主持人： 听证员： 记录人：
当事人： 法定代表人（负责人）：
委托代理人： 、
案件调查人： 、 工作单位：
听证案件基本情况：
当事人申辩质证的主要内容：
争论焦点问题：
听证主持人意见和建议：
听证主持人签名： 听证员签名：
年 月 日
参考文书样式二十四
案由 | 案号 | |||||
复核类别 | （ 陈述申辩 （ 听证 | 承办人 | ||||
当 事 人 | 姓名 （名称） | 法定代表人 （负责人） | ||||
证件名称 | 证件号码 | |||||
住址 （地址） | 电话 | |||||
原处理 意见 | （陈述申辩或听证前拟作出的处理意见，应当与行政处罚事先告知书等文书中的处理意见一致） | |||||
当事人提出的事实理由依据 | ||||||
是否需要 变更拟 处罚内容 | （ 是 （ 否 | 变更 属性 | （执法主体错误 （适用法律错误 （具有减轻情形 （证据不足 （程序违法 （具有从轻情节 （事实不清 （具有从重情节 （其它： | |||
承办人 意 见 |
（明确当事人提出的事实、理由和依据是否采纳，提出复核后处理意见）
签名或盖章： 年 月 日 | |||||
承办机构意 见 |
签名或盖章： 年 月 日 | |||||
行政机关负 责 人 意 见 |
签名或盖章： 年 月 日 | |||||
陈述申辩、听证复核意见书
参考文书样式二十五
法制审核意见表
案件名称 | |||||||||
承办机构 | |||||||||
送审人员 | 送审时间 | ||||||||
法制审核内容 | 行政执法主体是否合法 | 是 | 否 | ||||||
行政执法人员是否具备执法资格 | 是 | 否 | |||||||
是否超越本机关法定权限 | 是 | 否 | |||||||
案件事实是否清楚 | 是 | 否 | |||||||
证据是否合法充分 | 是 | 否 | |||||||
适用法律、法规、规章是否准确 | 是 | 否 | |||||||
适用裁量基准是否适当 | 是 | 否 | |||||||
行政执法程序是否合法 | 是 | 否 | |||||||
行政执法文书是否完备、规范 | 是 | 否 | |||||||
违法行为是否涉嫌犯罪需要移送司法机关 | 是 | 否 | |||||||
是否发现其他违法内容 | 是 | 否 | |||||||
法制审核人员意见 |
签名： 年 月 日 | ||||||||
法制审核机构负责人意见 |
签名： 年 月 日 | ||||||||
退卷确认签字 | |||||||||
参考文书样式二十六
案件集体讨论笔录
案件名称： 案号：
时 间： 年 月 日 时 分至 时 分
地 点：
集体讨论原因：
主持人： 职务： 记录人： 职务：
参加人员及职务：
列席人员：
案件承办人汇报案件情况：
听证主持人汇报听证情况：
法制审核机构负责人汇报法制审核情况：
各参加讨论人员意见和理由： （1.参加人员一，2.参加人员二，3.参加人员三……）
集体讨论决定：
参加人员签名：
记录人签名：
年 月 日
参考文书样式二十七
行政处罚决定审批表
案由 | 立案日期 | ||||
当 事 人 | 姓名 （名称） | 法定代表人 （负责人） | |||
证件名称 | 证件号码 | ||||
住址 （地址） | 电话 | ||||
简要案情及建议作出行政处罚的理由依据和内容 | |||||
陈述申辩及听证情况 | |||||
承办人 意 见 |
签名： 、 年 月 日 | ||||
承办 机构 意见 |
签名： 年 月 日 | ||||
行政机 关负责 人审批 意 见 |
签名： 年 月 日 | ||||
参考文书样式二十八
（行政处罚机关名称）
行政处罚决定书
罚决〔 〕 号
当事人：对个人的处罚，填写姓名、身份证号、住址等信息；对单位的处罚，填写单位名称、统一社会信用代码、法定代表人（负责人）、地址等信息。
根据 （案件来源） ，本机关于 年 月 日对你（单位）
的行为予以立案调查。现已查明，你（单位） （陈述违法事实。载明违法行为发生的时间、地点、情节、构成要件、危害后果等内容）。本机关认为你（单位）的上述行为违反了《××法》第×条第×款第×项关于“…………”的规定。有关事实有 （列举证据形式，阐述证据所要证明的内容） 等证据证明。（阐述陈述、申辩和听证意见及采纳或不采纳的理由；如有从轻或减轻处罚等情形的，应进行描述并阐述理由）现依据《××法》第×条第×款第×项和××（行政处罚自由裁量权基准）的规定，决定对你（单位）作出如下行政处罚：
1.×××。
2.×××（其中为罚款处罚的，罚款数额应大写）。
（行政处罚履行方式和期限）如：限你（单位）自收到本处罚决定书之日起15日内，将罚款缴至××银行××营业部（地址：××路××号），账号×××××××××××。逾期不缴纳罚款，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项规定每日按罚款数额的3%加处罚款。
你（单位）如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内（如法律规定的申请期限超过60日的，应按法律规定的期限确定）向 申请行政复议，也可以在6个月内（如法律有特别规定的，应按法律规定的期限确定）直接向 （×××）人民法院提起行政诉讼。
逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行（如依法律规定有行政强制执行权的可以写“强制执行”）。
罚没许可证编号：
行政机关名称（印章）
年 月 日
参考文书样式二十九
（行政处罚机关名称）
不予行政处罚决定书
不罚决〔 〕 号
当事人：（对个人的处罚，填写姓名、身份证号、住址等信息；对单位的处罚，填写单位名称、统一社会信用代码、法定代表人（负责人）、地址等信息）
根据 （案件来源） ，本机关于 年 月 日对你（单位）
的行为予以立案调查。现已查明，你（单位） （陈述违法事实。载明违法行为发生的时间、地点、情节、构成要件、危害后果等内容）。本机关认为你（单位）的上述行为违反了《××法》第×条第×款第×项关于“…………”的规定。有关事实有 （列举证据形式，阐述证据所要证明的内容） 等证据证明。
鉴于你（单位）（不予行政处罚的理由） ，依据《中华人民共和国行政处罚法》（第三十条、第三十一条、第三十三条、第五十七条）和《××法》第×条第×款第×项和××（行政处罚自由裁量权基准）的规定，决定对你（单位）不予行政处罚。
你（单位）如不服本决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内（如法律规定的申请期限超过60日的，应按法律规定的期限确定）向 申请行政复议，也可以在6个月内（如法律有特别规定的，应按法律规定的期限确定）直接向 （×××）人民法院提起行政诉讼。
行政机关名称（印章）
年 月 日
参考文书样式三十
送 达 回 证（通用）
送达文书名称及文号 | |
受送达人 | |
送 达 日 期 | |
送 达 地 点 | |
送 达 方 式 | □直接送达 □留置送达 □委托送达 □邮递送达 □公告送达 □电子送达 |
收件人签名（或盖章） 及收件日期 | （与受送达人的关系： ）
年 月 日 |
送达人签名 | 年 月 日 |
备 注 |
是否拒收：□是 □否 |
提示：送达方式和期限参照民事诉讼法有关规定执行。送达方式为直接送达的，应由被送达人签收，被送达人不在时可参照民事诉讼法规定由其他人员签收，但应注明与被送达人的关系；委托送达的，应记录委托原因，并由受送达人签收；被送达人或他的同住成年家属拒绝签收的，可留置送达，但应邀请见证人签字证明，或用音像记录方式记录送达过程，并在备注栏注明情况；邮寄送达的，应进行登记并索要回执；公告送达的，应注明原因和公告时间、范围、形式及载体，并将公告载体作附件存档。当事人同意并签订确认书的，行政机关可以采用传真、电子邮件等方式，将行政处罚决定书等送达当事人。
参考文书样式三十一
延期（分期）缴纳罚款审批表
行政处罚决定书文号及有关罚款的内容 | |
被处罚人请求 延期（分期）缴 纳罚款理由 | |
被处罚人请求 延期（分期）缴 纳罚款期限 | |
承办机构 意见 |
年 月 日
|
行政机关负责人审批意见 |
年 月 日
|
备注 |
附：被处罚人（单位）延期（分期）缴纳罚款申请书
参考文书样式三十二
（行政处罚机关名称）
准予分期（延期）缴纳罚款通知书
罚分（延）缴通〔 〕 号
（当事人姓名或名称） ：
本机关于 年 月 日对你（单位）送达了《行政处罚决定书》（文号），对你（单位）作出了罚款（大写） 元的行政处罚决定，现根据你（单位）的申请，本机关根据《中华人民共和国行政处罚法》第六十六条的规定，准予你（单位）：
□延期缴纳罚款，延长至 年 月 日止。
□分期缴纳罚款，第 期至 年 月 日前，缴纳罚款（大写）
元；第 期至 年 月 日前，缴纳罚款（大写） 元。
逾期缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。
代收机构以本通知书为依据，办理收款手续。
行政机关名称（印章）
年 月 日
参考文书样式三十三
（行政处罚机关名称）
不予分期（延期）缴纳罚款通知书
罚不分（延）缴通〔 〕 号
（当事人姓名或名称） ：
本机关于 年 月 日对你（单位）送达了《行政处罚决定书》（文号），对你（单位）作出了罚款（大写） 元的行政处罚决定，你（单位）于 年 月 日提出了分期（延期）缴纳罚款申请。
由于 不予分期（延期）缴纳罚款理由 ，因此，本机关认为你的申请不符合《中华人民共和国行政处罚法》第六十六条的规定，不准予你（单位）分期（延期）缴纳罚款。
逾期缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。
行政机关名称（印章）
年 月 日
参考文书样式三十四
申 请 事 项 | 行政处罚没收财物处理 | 文书编号 | |||||
案 由 | 立案日期 | ||||||
当 事 人 | 姓名 （名称） | 法定代表人 （负责人） | |||||
证件名称 | 证件号码 | ||||||
住址 （地址） | 电话 | ||||||
简要违法事实及 处罚内容 | |||||||
没收物品及数量 | |||||||
处理方式 | |||||||
承办人 意见 |
签名： 年 月 日 | ||||||
承办机构 审核意见
|
签名： 年 月 日 | ||||||
行政机关负责人 审批意见 |
签名： 年 月 日 | ||||||
行政处罚没收财物处理审批表
参考文书格式三十五
（行政处罚机关名称）
没收物品处理清单
没处〔 〕 号
行政处罚决定书编号：
当事人：
地址： 电话：
执行处置单位：
地址： 电话：
没收物品处理情况明细表
序号 | 名 称 | 数 量 | 规格（型号） | 处理方式 | 处理地点 |
以上没收物品的处理有相关音像记录予以证明。音像记录资料见
。
特邀参加人签字： 年 月 日
经 办 人签字： 年 月 日
行政机关名称（印章）
年 月 日
参考文书样式三十六
（行政处罚机关名称）
非法财物移交书
移交〔 〕 号
（接收非法财物部门名称） ：
（当事人违法时间、地点和具体违法行为）
的行为，违反了
（法律依据名称） 的规定。对此，我单位已依法作出行政处罚决定，并于 年 月 日，将《行政处罚决定书》（ 文号 ）送达当事人。该案已于 年 月 日结案，依据《河北省罚没财物管理办法》第十一条规定，现将没收的非法财物移交你单位，请依照国家有关规定处理。
附：1.《行政处罚决定书》
2.《没收非法财物清单》
联 系 人：
联系电话：
单位地址：
行政执法机关名称（印章）
年 月 日
参考文书样式三十七
非法财物移交回执
移交回执〔 〕 号
（行政执法机关名称） ：
（案件名称） 案已于 年 月 日结案，行政处罚决定书编号为 ，依据《河北省罚没财物管理办法》第十一条规定，你单位已经于 年 月 日将本案没收的非法财物全部移交我单位。
移交非法财物清单
序号 | 物品名称 | 品牌 | 产地 | 规格 （型号） | 生产日期 | 数量 | 存放地点 |
签 收 人：
签收时间： 年 月 日
联系电话：
单位地址：
接收非法财物部门（印章）
年 月 日
参考文书样式三十八
行政处罚决定书文号 | ||
案 由 | ||
处罚内容 | ||
行政处罚 执行情况 | ||
备 注 | 附有关执行凭证或文书： 1.省财政厅统一印制或监制的罚没票据、罚没收据； 2.先行登记保存、查封、扣押、没收的涉案财物的后续处置凭证； 3.申请人民法院强制执行的相关文书； 4.其他。 | |
行政处罚执行情况记录
参考文书样式三十九
行政处罚决定公开情况
行政处罚决定书文号 | ||
案由 | ||
公开情形 | （具有一定社会影响的，依法公开。 （其他需要公开的情形。 （涉及国家秘密、商业秘密或者个人隐私等，不予公开的。 （公开的行政处罚决定被依法变更、撤销、确认违法或者确认无效， 三个工作日内撤回行政处罚决定信息，并公开说明理由。 | |
公开网站 | ||
网站公开 情况截图 | ||
参考文书样式四十
行政处罚案件结案报告
案 由 | 案件来源 | |||||||
当 事 人 | 姓名 （名称） | 法定代表人 （负责人） | ||||||
证件名称 | 证件号码 | |||||||
住址 （地址） | 电话 | |||||||
发案时间 | 发案地点 | |||||||
立案时间 | 案件承办人 及执法证号 | |||||||
结案情形 | □行政处罚决定执行完毕 □人民法院裁定终结执行 □案件终止调查 □不予行政处罚 □违法事实不能成立 □移送其他行政管理部门 □移送司法机关 □其他： | |||||||
行政处罚 决定书文号 | ||||||||
行 政 处 罚 内 容 | ||||||||
行政处罚决定执行方式 | □主动履行 □强制执行 □其他： | 罚没财物 处置情况 | ||||||
承 办 人 意 见 |
签名： 年 月 日 | |||||||
承 办 机 构 意 见 |
签名： 年 月 日 | |||||||
审批意见 |
签名： 年 月 日 | |||||||
备 注 | ||||||||
参考文书样式四十一
当事人送达地址确认书
案 号 | |||||
案 由 | |||||
当 事 人 信 息 | |||||
告知事项 | 1.为便于当事人及时收到相关文书，当事人应当如实提供确切的送达地址。 2.确认的送达地址适用于行政执法全过程程序。如果送达地址有变更，应当及时书面告知我单位变更后的送达地址。 3.如果提供的地址不确切，或者不及时告知变更后的地址，使文书无法送达或者未及时送达，当事人将自行承担由此可能产生的后果。 4.接受电子送达方式的，以发送方设备显示发送成功视为送达。但接收方证明其到达特定系统的日期与发送方对应系统显示发送日期不一致的，以受送达人证明到达其特定系统的日期为准。 | ||||
送达地址及 方 式 | 指定签收人 | ||||
证件类型 | 证件号码 | ||||
送达地址 | |||||
是否接受 电子送达 | □是 □否 | ||||
□手机号码： □传真号码： □电子邮件地址： | |||||
手机号码 | 邮编 | ||||
其他联系 方 式 | |||||
受送达人确 认 | 我已阅读（听明白）本确认书的告知事项，提供了上栏送达地址，确认了上栏送达方式，并保证所提供的送达地址各项内容是正确的、有效的。如在案件办理过程中送达地址发生变化，将及时通知贵单位。 受送达人（签名或盖章）： 年 月 日 | ||||
备 注 | |||||
魏县东代固镇人民政府
责令（限期）改正通知书
魏东责改通〔2022〕005号
当事人：司振廷，身份证号码：130434 住址：
根据 《中华人民共和国行政处罚法》第二十二条、五十四条第一款、第五十五条第二款的有关规定，本机关于2022年4月11日对你单位（你）进行了检查，发现存在以下问题：涉嫌未按规划审批程序建房。
依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十八条第一款和《河北省村庄和集镇规划建设管理实施办法》第三十二条之规定，现责令你（单位）立即采取以下改正措施：
1. 立即停止建设；
2. 于2022年4月15日之前自行拆除；
你（单位）如不服本决定，可在收到本通知书之日起60日内向魏县人民政府申请行政复议，也可以在6个月内直接向魏县人民法院提起行政诉讼。
联系人： 李保群 电 话： 13513206444
魏县东代固镇人民政府
2022年4月14日
执法人员签名（执法证号）： 03040997024； 03040997028
本通知书已于2022年4月14日 时 分收到。
当事人签名或者盖章： 联系电话：
参考文书样式四十三
（行政处罚机关名称）
责令（限期）改正复查意见书
责改复查〔 〕 号
当事人：对公民，填写姓名、身份证号、住址等信息；对单位，填写单位名称、统一社会信用代码、法定代表人（负责人）、地址等信息。
本机关于 年 月 日对你单位（你）作出了责令（限期）改正通知书（ 责改通〔 〕 号），经对你单位（你）整改情况进行复查，提出如下意见：
（复查情况及意见）
。
附：被复查单位整改报告（可选）
行政机关名称（印章）
年 月 日
执法人员签名（执法证号）：
本意见书已于 年 月 日 时 分收到。
当事人签名或者盖章： 联系电话：
参考文书样式四十四
（行政处罚机关名称）
当场行政处罚决定书
当罚决〔 〕 号
当事人名称或姓名：
身份证号或统一社会信用代码：
住址（地址）：
法定代表人或负责人姓名： 职务： 身份证号：
你（单位）于 年 月 日 时，在 （违法地点） 因 （行为方式） 的行为，违反了 （法律依据名称条款） 的规定，事实确凿。本机关执法人员当场向你（你们）告知了给予行政处罚的事实、理由、依据和依法享有的权利。 听取了你（你们）的陈述申辩（或：对此，你（你们）未作陈述申辩）。依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十八条、（法律依据条款和自由裁量权基准）的规定，现责令你（单位）（立即/ 日内）改正违法行为，并处以下行政处罚：□警告;□罚款人民币 元整（大写）。
缴纳罚款方式：□当场收缴。□自收到本决定书之日起15日内将罚款交至 （××路×号××××银行） 。账号：×××××××户名： （×××专户） 。逾期缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第（一）项的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。
如你（单位）不服本行政处罚决定，可以自收到本决定书之日起60日内向
申请行政复议；也可以自收到本决定书之日起6个月内直接向 （×××人民法院） 提起行政诉讼。
处罚地点：
当事人确认并签名： 年 月 日
执法人员签名及执法证号： 、
行政机关名称
年 月 日
本文书一式 份， 份送达，一份归档， 份备案。
参考文书样式四十五
申 请 事 项 | 文书编号 | ||||||
案 由 | 立案日期 | ||||||
当 事 人
| 姓名 （名称） | 法定代表人 （负责人） | |||||
证件名称 | 证件号码 | ||||||
住址 （地址） | 电话 | ||||||
简要案情及申请理由依据和内 容 | |||||||
承办人 意 见 |
签名： 年 月 日 | ||||||
承办 机构 意见
|
签名： 年 月 日 | ||||||
行政机 关负责 人审批 意 见 |
签名： 年 月 日 | ||||||
案件处理内部审批表（通用）
参考文书样式四十六
（行政处罚机关名称）
行政案件移送书
案移〔 〕 号
：
本机关于 年 月 日对 （违法主体+案由）
一案立案调查，在调查中发现， （应当移送的理由）
，此案超出本机关管辖范围。
依照 规定，现将该案移送你单位处理。
附：
1.案件有关材料 件：
（1）……
（2）……
2.移送案件涉案物品清单
3.……
联 系 人：
联系电话：
单位地址：
行政机关名称（印章）
年 月 日
参考文书样式四十七
行政案件移送书送达回执
：
你单位 年 月 日移送的（违法主体+案由）
一案《行政案件移送书》（文号），共 卷 页及移送涉案物品收悉。
行政机关名称（印章）
年 月 日
移送人：（签名或盖章） 接收人：（签名或盖章）
年 月 日 年 月 日
参考文书样式四十八
（行政处罚机关名称）
涉嫌犯罪案件移送书
涉罪移〔 〕 号
公安厅（局）：
（违法主体+案由） 一案，经查， 的行为已涉嫌触犯了《中华人民共和国刑法》第 条的规定。根据国务院《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条的规定，现将有关材料移送你厅（局），请将处理结果书面通报我局。根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第八条的规定，你单位如认为没有犯罪事实或犯罪事实显著轻微，不需要追究刑事责任，依法不予立案的，请说明理由，并书面通知我局，退回有关案卷材料。
附：1.案件有关材料 件：
（1）……
（2）……
2.移送案件涉案物品清单
3.……
联 系 人：
联系电话：
单位地址：
行政机关名称（印章）
年 月 日
参考文书样式四十九
涉嫌犯罪案件移送书送达回执
：
你单位 年 月 日移送的（违法主体+案由）
一案《行政案件移送书》（文号），共 卷 页及移送涉案物品收悉。
公安机关名称（印章）
年 月 日
移送人：（签名或盖章） 接收人：（签名或盖章）
年 月 日 年 月 日
参考文书样式五十
案 卷 封 面
全宗名称（行政机关名称）
行政处罚案件案卷
案件名称： （违法主体+案由+案） 行政处罚决定书文号： 办案单位： 立卷人： 归档时间：
| ||
自 年 月至 年 月 | 保管期限 | |
本卷共 件 页 | 归档号 | |
全宗号 | 目录号 | 案卷号 |
参考文书样式五十一
卷 内 文 件 目 录
顺序号 | 文 号 | 责任者 | 题 名 | 日期 | 页 号 | 备注 |
参考文书样式五十二
本卷情况说明： 缺损、修改、补充、部分灭失等情况。
立卷人：
检查人：
立卷时间： |
