魏县医疗保障局行政执法文书样式
行政处罚文书范本
卷 宗 目 录
序 号 | 材 料 名 称 | 页数 | 卷内页数 |
1、行政处罚委托书
委字[ ]第 号
根据
的规定，经××局与××(单位)研究，现由××局委托××(单位)实施：
。委托期限自 年 月 日至 年 月 日止。
委托期间，××(单位)必须以××局的名义，在委托权限范围内实施行政处罚，并接受××局的监督；由此产生的法律后果，由××局承担。××(单位)不得将委托事项再委托。
委托机关（印章） 受委托单位（印章）
年 月 日 年 月 日
2、举报（投诉）案件登记表
案 由 | 案件来源 | |||
举 报 人 | 姓 名 | 性 别 | ||
所在单位 | 电 话 | |||
住 址 | 邮 编 | |||
被 举 报 人 | 名 称 | 法定代表人
| ||
住 址 | 电 话 | |||
姓 名 | 住 址 | |||
所在单位 | 电 话 | |||
记录人 | 记 录 时 间 | 年 月 日 时 分 | ||
案
情
记
录 | ||||
注：行政执法机关应当为举报人保守秘密
3、行政处罚案件立案审批表
当 事 人 | 名 称 | 法定代表人 | ||
住 址 | 电 话 | |||
姓 名 | 年 龄 | |||
所在单位 | 电 话 | |||
案 由 | 案件来源 | |||
案 件
简 要
情 况 | ||||
承办人
意 见 |
承办人签名 年 月 日 | |||
承办机构
审核意见 |
负责人签名 年 月 日 | |||
领导审批
意 见 |
领导签名 年 月 日 | |||
4、询问笔录
询问时间： 年 月 日 时 分至 时 分
询问地点：
被询问单位名称： 法定代表人（负责人）：
电话：
被询问人姓名： 性别： 电话：
所在单位： 住址：
与本案关系：
询问人： 记录人：
询问内容：
问：
答：
问：
答：
被询问人阅核后签注“询问笔录上述内容，记录属实。”
被询问人签字： 年 月 日
拒绝签字的理由：
询问人签字： 年 月 日
记录人签字： 年 月 日
（可续页）
第 页共 页
5、勘验笔录
（首 页）
共 页
案由
勘验时间 年 月 日 时 分至 时 分
勘验地点
勘验对象
应邀参加人或见证人
勘验人 记录人
勘验情况记录：
（可续页）
附图： 比例尺： 北
↑
被勘验单位（个人）签名或盖章： 勘验人（签名或盖章）：
应邀参加人或见证人签名或盖章：
年 月 日
6、现场（检查）笔录
（首页）
被调（检）查人姓名 年龄 职业
被调（检）查单位名称 地址
调（检）查时间 年 月 日 时 分至 时 分
调（检）查地点
调（检）查人员姓名 记录人
调（检）查记录：
（可续页）
被调（检）查人签名或盖章：
调（检）查人签名或盖章：
见证人签名或盖章并注明其身份。
年 月 日
7、鉴 定 委 托 书
鉴委字[ ]第 号
：
本机关受理的 一案，需要进行
鉴定，根据有关规定，现委托你单位进行鉴定，请于 年 月 日前提出书面鉴定结论 。
（委托机关印章）
年 月 日
8、鉴 定 结 论
鉴字[ ]第 号
委托单位
鉴定对象
鉴定项目
鉴定结论：
鉴定的依据、鉴定的科学方法说明：
鉴定机构或鉴定人的资格证明：
（可续页）
鉴定人员签名或盖章：
（鉴定单位印章）
年 月 日
注：本鉴定适用于对人体伤情鉴定和对物品的检验、检测结论等。
9、查封、扣押物品清单
编号：
物 品 名 称 | 特 征 | 数（重）量 | ||||
当 事 人 签 字 |
年 月 日 | |||||
见证人 | ||||||
查 封 扣押地点 | ||||||
保管单位 | 保管人 | |||||
执行单位 | 执行人 | |||||
执行日期 | ||||||
备 注 | 1、本清单一式三联，交当事人、保管单位（或保管人）及存卷备案各一联。 2、在当事人签字栏中，当事人应写明：“以上物品核对无误”。
| |||||
注：无查封、扣押权的机关不得制作该清单
解除查封、扣押通知书(存根) 10、解除查封、扣押通知书
解除字[ ]第 号 解除字[ ]第 号
当事人姓名 性别 职业 当事人（个人）姓名 性别 职业
住址 住址
当事人（单位）名称 骑 当事人（单位）名称
住址 住址
你（单位）被查封（扣押）的 缝 你（单位）被查封（扣押）的
章
现决定解除查封（扣押）。 现决定解除查封（扣押）。
（行政机关印章） （行政机关印章）
年 月 日 年 月 日
11、抽样取证审批表
被取证人 名称（姓名） | 法定代表人 | ||
拟抽样取证 日 期 | 年 月 日 | 拟抽样取证地点 | |
案 由 | |||
抽 样 取 证 理 由 | |||
承办人
意 见 |
承办人签名 年 月 日 | ||
承办机构
审核意见 |
负责人签名 年 月 日 | ||
领导审批
意 见
|
领导签名 年 月 日 | ||
12、抽样取证通知书
罚抽证通字[ ]第 号
：
你（单位）因
行为，违反了《……法》
的规定。依照《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关决定对抽样取证物品清单所列物品进行抽样。
附：抽样取证物品清单
被抽样取证人： 年 月 日
（行政机关印章）
年 月 日
13、抽样取证物品清单
单位（印章）：
名 称 | 数 量 | 品 级 | 规 格 | 型 号 | 形 态 | 备 注 |
被抽样取证人签名： 年 月 日
拒绝签字情况及理由：
抽样取证人员签名： 、 年 月 日
14、抽样取证物品处理通知书
罚抽处证通字[ ]第 号
：
你（单位）因
行为，违反了《……法》
的规定。本机关于 年 月 日对抽样取证物品所列物品进行了抽样取证，经抽样取证 。
依照《…………法》 的规定，对抽样取证物品清单所列物品予以 。
附：抽样取证物品清单
被抽样取证人： 年 月 日
（行政机关印章）
年 月 日
15、抽样取证物品处理清单
单位（印章）：
名 称 | 数 量 | 品 级 | 规 格 | 型 号 | 形 态 | 备 注 |
被抽样取证人签名： 年 月 日
拒绝签字情况及理由：
抽样物品处理人签名： 、 年 月 日
16、先行登记保存证据审批表
被先行登记保存 证据人名称（姓名） | 法定代表人 | |||
保存时间 | 年 月 日至 年 月 日 | 先行登记保存地点 | ||
案 由 | ||||
先 行 登 记 保 存 证 据 理 由 | ||||
承 办 人
意 见 |
承办人签名 年 月 日 | |||
承办机构
审核意见 |
负责人签名 年 月 日 | |||
领导审批
意 见 |
领导签名 年 月 日 | |||
17、先行登记保存证据通知书
罚登存通字[ ]第 号
：
你（单位）因
行为，违反了《……法》
的规定。依照《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关决定对先行登记保存证据物品清单所列物品予以先行登记保存。先行登记保存证据物品自 年 月 日至 年 月
日，以 方式，存放于 。
附：先行登记保存证据清单
被先行登记保存证据人： 年 月 日
（行政机关印章）
年 月 日
18、先行登记保存证据物品清单
单位（印章）：
名 称 | 数 量 | 品 级 | 规 格 | 型 号 | 形 态 | 备 注 |
被先行登记保存证据人签名： 年 月 日
拒绝签字情况及理由：
取证人员签名： 、 年 月 日
19、先行登记保存证据物品处理通知书
罚登处通字[ ]第 号
：
你（单位）因
行为，违反了《……法》 的规定。本机关于 年 月 日至 年 月 日，对先行登记保存证据物品清单所列物品以 保存方式，存放于 。
依照《……法》 的规定，对被先行登记保存证据物品处理清单所列物品予以 。
附：先行登记保存证据物品处理清单
被先行登记保存证据人： 年 月 日
（行政机关印章）
年 月 日
20、先行登记保存证据物品处理清单
单位（印章）：
名 称 | 数 量 | 品 级 | 规 格 | 型 号 | 形 态 | 备 注 |
被先行登记保存证据人签名： 年 月 日
拒绝签字情况及理由：
取证人员签名： 、 年 月 日
