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魏县医疗保障局关于开展《县域医共体居民医保按人打包实际付费工作的实施意见(试行)》政策解读

更新时间:2022-07-18 15:23:42点击次数:1031次

魏县医疗保障局

关于开展《县域医共体居民医保按人打包实际付费工作的实施意见(试行)》政策解读

 

一、政策依据:依据邯郸市深化医药卫生体制改革领导小组办公室、邯郸市卫生健康委员会、邯郸市财政局、邯郸市人力资源和社会保障局、邯郸市医疗保障局关于印发《邯郸市加快推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的实施方案的通知》(邯医改办〔2022〕7号)和邯郸市医疗保障局、邯郸市卫生健康委员会关于开展《县域医共体居民医保按人头打包实际付费试点工作的通知》(邯医保发〔2022〕4号)文件精神要求,我县为全市四个试点县之一。

二、主要目标:实现“控基金”和“提质量”双目标。力争年度人均医保统筹支出同比合理下降,县域就诊率同比上升,不断提高群众就医满意度。

三、主要内容:

1、在魏县参加城乡居民基本医疗保险的参保人员按户籍所在地参加医共体。

2、医共体不得以任何理由拒绝符合条件的参保人就医看病。医共体应为参保人提供政策规定的基本医疗服务,并通过整合辖区内医疗卫生资源,为参保人提供包括疾病诊断、治疗、慢特病服务、用药健康咨询与指导、医疗保障扶贫、预防保健等服务。

3、测算标准。根据2022 年全县城乡居民参保人数,人均统筹基金金额,按人头打包支付医保基金预留部分的要求,需要预留:普通门诊、大病医疗保险、意外伤害、预留风险金5%、预留调剂金10%、县域内民营医院。其中:大病医疗保险、预留风险金5%、预留调剂金10%由市局直接提取,普通门诊主要用于参保人在基层卫生院和定点村卫生室平时看病的费用,意外伤害用于参保人因意外伤害产生的费用,由保险公司承担的费用。

四、操作方法:

1、按照“总额预算,按月预拨,年终清算”的方式,将年度打包资金额度不低于90%左右的资金,按月预拨付给医共体,其余不高于10%左右的剩余基金根据全年结算与年底考核情况拨付给医共体(每月拨付时扣除县医共体以外定点医疗机构直接结算的费用)。每年1月底前向医共体预付一个季度的备用金,(从7月份开始扣除)。半年一结算、年终进行清算,结余的医保基金,计入医共体医疗服务性收入,由医共体自主分配。

2、扣除的县医共体外定点医疗机构直接结算的基金(参照上年度县医共体外支出),不足部分,从医共体打包基金中支出;结余部分,年终清算按参保人所属医共体分别支付给医共体牵头单位,计入医共体医疗服务性收入,由医共体自主分配。

3、两个医共体之间的结算,医共体之间交叉住院的费用,由医保局、卫健局、医共体牵头单位共同协商解决。

4、全县疫苗、疫苗接种等费用和合理超支部分从医疗保障基金累计结余中支付,累计结余不足的,按上级有关政策执行。

五、注意事项:医保基金按人头打包支付并不是一打了之应加强协议管理,重点开展医疗保障政策落实情况监管。严厉打击欺诈骗保,医共体内外医疗机构应相互监管。充分发挥社会监督作用,动员各界参与监督,有效防控风险。

 

 

 

2022年7月18日


文件链接:魏县人民政府办公室关于开展县域医共体居民医保按人头打包实际付费工作的实施意见(试行)

(编辑:魏县人民政府办公室)